г. Шумерля Чувашской Республики

ЗАЯВКА на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования в городе Шумерля

Приложение № 2

 

ЗАЯВКА

на участие в конкурсном отборе проектов

инициативного бюджетирования в городе Шумерля

 

  1. Наименование проекта:

_____________________________________________________________________________

(наименование проекта в соответствии со сметной и технической документацией)

 

  1. Место реализации проекта:

 

2.1. Населенный пункт, ТОС, ТСЖ:

_____________________________________________________________________________

 

2.2. Численность населения города Шумерля:

_____________________________________________________________________________

(по состоянию на 01 января года, в котором подается заявка)

 

2.4. Численность населения, входящего в состав города Шумерля, ТОС, ТСЖ:

_____________________________________________________________________________

(по состоянию на 01 января года, в котором подается заявка)

 

  1. Описание проекта:

3.1. Типология проекта:

_____________________________________________________________________________

 

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия, степень неотложности решения проблемы, текущее состояние объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, и т.д.)

 

3.3. Мероприятия по реализации проекта:

Таблица 1

№ пп

Виды работ (услуг)

Полная

стоимость, рублей

Описание

1.

Разработка проектно-сметной, технической документации

 

 

2.

Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой)

 

 

3.

Приобретение материалов

 

 

4.

Приобретение оборудования

 

 

5.

Обучение/консультирование

 

 

6.

Строительный контроль

 

 

7.

Прочие расходы (описание)

 

 

 

Итого

 

 

 

3.4. Ожидаемые результаты:

_____________________________________________________________________________

(как изменится ситуация после реализации проекта)          ­­­

 

3.5. Наличие технической документации:

существует ли необходимая техническая документация? да/нет

если да, опишите:

_____________________________________________________________________________

(описание существующей технической документации, к заявке необходимо     приложить проектно-сметную документацию на мероприятия, реализуемые  в рамках проекта, либо локально-сметный расчет)

 

  1. Информация для оценки проекта:

4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта

Таблица 2

№ пп

Источники финансирования мероприятий проекта

Сумма, рублей

1

2

3

1.

Денежные поступления от населения*

 

2.

Денежные поступления от ТОС, ТСЖ, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, общественных организаций*

 

3.

Бюджет города Шумерля

 

4.

Субсидия из республиканского бюджета Чувашской Республики

 

 

Итого

 

 

──────────────────────────────

* Добровольные пожертвования, перечисляемые в бюджет города Шумерля.

 

Денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, ТОС, ТСЖ

Таблица 3

№ пп

Наименование юридического лица,

индивидуального предпринимателя, ТОС, ТСЖ, общественной организации

Сумма,

рублей

1.

 

 

2.

 

 

3.

 

 

 

Итого

 

 

4.2. Социальная эффективность реализации проекта:

4.2.1. Благополучатели проекта

_________________________________________________________________________

(группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами реализованного проекта (например, в случае ремонта улицы прямые благополучатели - это жители этой и прилегающих к ней улиц, которые  регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице)

 

Число прямых благополучателей: ________________________________________________

 

4.2.2. Воздействие проекта на окружающую среду:

окажет ли проект положительное влияние на состояние окружающей среды?

да/нет

если да, какое именно: __________________________________________________________

 

4.3. Участие     населения в   определении проекта   и содействие в   его реализации

4.3.1. Число лиц, принявших участие в определении проблемы в     процессе предварительного рассмотрения:_________________________________________________________________

                              (согласно протоколам предварительных собраний, результатам анкетирования  и т.д.)                                                                 

 

4.3.2. Число лиц, принявших участие в определении параметров проекта   на заключительном собрании жителей населенного пункта: _____________________________

                                                                                                                                   (согласно протоколу собрания)

4.3.3. Участие населения и юридических лиц, индивидуальных предпринимателей в реализации проекта:

предполагается ли неденежный вклад населения? да/нет_______________________

предполагается ли неденежный вклад юридических лиц, индивидуальных предпринимателей? да/нет_______________________________________________________

 

4.4. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержания объекта общественной инфраструктуры после завершения реализации проекта:

предполагается ли участие населения в эксплуатации и содержании объекта?

да/нет __________________________________________________________________

если да, опишите:________________________________________________________

  1. Ожидаемая продолжительность реализации проекта: _______ дней

 

  1. Сведения об инициативной группе:

руководитель инициативной группы:

_____________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество)

 

Контактный телефон:___________________________________________________________

Факс:_________________________________________________________________________

e-mail: _______________________________________________________________________

 

Состав инициативной группы:_____________________________________________

 

  1. Дополнительная информация и комментарии:

_____________________________________________________________________________

 

Проект поддержан населением на собрании граждан  «______»_________________20___г.

                                                                                                                              (дата проведения собрания)