г. Шумерля Чувашской Республики
ЗАЯВКА на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования в городе Шумерля
Приложение № 2
ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе проектов
инициативного бюджетирования в городе Шумерля
- Наименование проекта:
_____________________________________________________________________________
(наименование проекта в соответствии со сметной и технической документацией)
- Место реализации проекта:
2.1. Населенный пункт, ТОС, ТСЖ:
_____________________________________________________________________________
2.2. Численность населения города Шумерля:
_____________________________________________________________________________
(по состоянию на 01 января года, в котором подается заявка)
2.4. Численность населения, входящего в состав города Шумерля, ТОС, ТСЖ:
_____________________________________________________________________________
(по состоянию на 01 января года, в котором подается заявка)
- Описание проекта:
3.1. Типология проекта:
_____________________________________________________________________________
3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия, степень неотложности решения проблемы, текущее состояние объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, и т.д.)
3.3. Мероприятия по реализации проекта:
Таблица 1
|
№ пп |
Виды работ (услуг) |
Полная стоимость, рублей |
Описание |
|
1. |
Разработка проектно-сметной, технической документации |
|
|
|
2. |
Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой) |
|
|
|
3. |
Приобретение материалов |
|
|
|
4. |
Приобретение оборудования |
|
|
|
5. |
Обучение/консультирование |
|
|
|
6. |
Строительный контроль |
|
|
|
7. |
Прочие расходы (описание) |
|
|
|
|
Итого |
|
|
3.4. Ожидаемые результаты:
_____________________________________________________________________________
(как изменится ситуация после реализации проекта)
3.5. Наличие технической документации:
существует ли необходимая техническая документация? да/нет
если да, опишите:
_____________________________________________________________________________
(описание существующей технической документации, к заявке необходимо приложить проектно-сметную документацию на мероприятия, реализуемые в рамках проекта, либо локально-сметный расчет)
- Информация для оценки проекта:
4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта
Таблица 2
──────────────────────────────
* Добровольные пожертвования, перечисляемые в бюджет города Шумерля.
Денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, ТОС, ТСЖ
Таблица 3
|
№ пп |
Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, ТОС, ТСЖ, общественной организации |
Сумма, рублей |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
|
Итого |
|
4.2. Социальная эффективность реализации проекта:
4.2.1. Благополучатели проекта
_________________________________________________________________________
(группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами реализованного проекта (например, в случае ремонта улицы прямые благополучатели - это жители этой и прилегающих к ней улиц, которые регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице)
Число прямых благополучателей: ________________________________________________
4.2.2. Воздействие проекта на окружающую среду:
окажет ли проект положительное влияние на состояние окружающей среды?
да/нет
если да, какое именно: __________________________________________________________
4.3. Участие населения в определении проекта и содействие в его реализации
4.3.1. Число лиц, принявших участие в определении проблемы в процессе предварительного рассмотрения:_________________________________________________________________
(согласно протоколам предварительных собраний, результатам анкетирования и т.д.)
4.3.2. Число лиц, принявших участие в определении параметров проекта на заключительном собрании жителей населенного пункта: _____________________________
(согласно протоколу собрания)
4.3.3. Участие населения и юридических лиц, индивидуальных предпринимателей в реализации проекта:
предполагается ли неденежный вклад населения? да/нет_______________________
предполагается ли неденежный вклад юридических лиц, индивидуальных предпринимателей? да/нет_______________________________________________________
4.4. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержания объекта общественной инфраструктуры после завершения реализации проекта:
предполагается ли участие населения в эксплуатации и содержании объекта?
да/нет __________________________________________________________________
если да, опишите:________________________________________________________
- Ожидаемая продолжительность реализации проекта: _______ дней
- Сведения об инициативной группе:
руководитель инициативной группы:
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Контактный телефон:___________________________________________________________
Факс:_________________________________________________________________________
e-mail: _______________________________________________________________________
Состав инициативной группы:_____________________________________________
- Дополнительная информация и комментарии:
_____________________________________________________________________________
Проект поддержан населением на собрании граждан «______»_________________20___г.
(дата проведения собрания)