Направления деятельности

ЗАЯВКА на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования в городе Шумерля

Приложение № 2

ЗАЯВКА

на участие в конкурсном отборе проектов

инициативного бюджетирования в городе Шумерля

Наименование проекта:

_____________________________________________________________________________

(наименование проекта в соответствии со сметной и технической документацией)

Место реализации проекта:

2.1. Населенный пункт, ТОС, ТСЖ:

_____________________________________________________________________________

2.2. Численность населения города Шумерля:

_____________________________________________________________________________

(по состоянию на 01 января года, в котором подается заявка)

2.4. Численность населения, входящего в состав города Шумерля, ТОС, ТСЖ:

_____________________________________________________________________________

(по состоянию на 01 января года, в котором подается заявка)

Описание проекта:

3.1. Типология проекта:

_____________________________________________________________________________

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_____________________________________________________________________________

(суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия, степень неотложности решения проблемы, текущее состояние объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, и т.д.)

3.3. Мероприятия по реализации проекта:

Таблица 1

№ пп	Виды работ (услуг)	Полная стоимость, рублей	Описание
1.	Разработка проектно-сметной, технической документации
2.	Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой)
3.	Приобретение материалов
4.	Приобретение оборудования
5.	Обучение/консультирование
6.	Строительный контроль
7.	Прочие расходы (описание)
	Итого

3.4. Ожидаемые результаты:

_____________________________________________________________________________

(как изменится ситуация после реализации проекта)

3.5. Наличие технической документации:

существует ли необходимая техническая документация? да/нет

если да, опишите:

_____________________________________________________________________________

(описание существующей технической документации, к заявке необходимо приложить проектно-сметную документацию на мероприятия, реализуемые в рамках проекта, либо локально-сметный расчет)

Информация для оценки проекта:

4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта

Таблица 2

№ пп	Источники финансирования мероприятий проекта	Сумма, рублей
1	2	3
1.	Денежные поступления от населения*
2.	Денежные поступления от ТОС, ТСЖ, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, общественных организаций*
3.	Бюджет города Шумерля
4.	Субсидия из республиканского бюджета Чувашской Республики
	Итого

──────────────────────────────

* Добровольные пожертвования, перечисляемые в бюджет города Шумерля.

Денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, ТОС, ТСЖ

Таблица 3

№ пп	Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, ТОС, ТСЖ, общественной организации	Сумма, рублей
1.
2.
3.
	Итого

4.2. Социальная эффективность реализации проекта:

4.2.1. Благополучатели проекта

_________________________________________________________________________

(группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами реализованного проекта (например, в случае ремонта улицы прямые благополучатели - это жители этой и прилегающих к ней улиц, которые регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице)

Число прямых благополучателей: ________________________________________________

4.2.2. Воздействие проекта на окружающую среду:

окажет ли проект положительное влияние на состояние окружающей среды?

да/нет

если да, какое именно: __________________________________________________________

4.3. Участие населения в определении проекта и содействие в его реализации

4.3.1. Число лиц, принявших участие в определении проблемы в процессе предварительного рассмотрения:_________________________________________________________________

(согласно протоколам предварительных собраний, результатам анкетирования и т.д.)

4.3.2. Число лиц, принявших участие в определении параметров проекта на заключительном собрании жителей населенного пункта: _____________________________

(согласно протоколу собрания)

4.3.3. Участие населения и юридических лиц, индивидуальных предпринимателей в реализации проекта:

предполагается ли неденежный вклад населения? да/нет_______________________

предполагается ли неденежный вклад юридических лиц, индивидуальных предпринимателей? да/нет_______________________________________________________

4.4. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержания объекта общественной инфраструктуры после завершения реализации проекта:

предполагается ли участие населения в эксплуатации и содержании объекта?

да/нет __________________________________________________________________

если да, опишите:________________________________________________________

Ожидаемая продолжительность реализации проекта: _______ дней

Сведения об инициативной группе:

руководитель инициативной группы:

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон:___________________________________________________________

Факс:_________________________________________________________________________

e-mail: _______________________________________________________________________

Состав инициативной группы:_____________________________________________

Дополнительная информация и комментарии:

_____________________________________________________________________________

Проект поддержан населением на собрании граждан «______»_________________20___г.

(дата проведения собрания)

Распечатать